一、參保
（一）參保范圍
除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，均應(yīng)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不受戶籍限制。
（二）參保繳費(fèi)
1.繳費(fèi)時間：城鄉(xiāng)居民按年度一次性繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，2025年10月至2026年2月28日為2026年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期。
2.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：2026年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為400元/人。
3.差異化參保資助政策：特困供養(yǎng)人員(含孤兒)、喪失勞動能力的殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女給予全額資助繳費(fèi)。城鄉(xiāng)最低生活保障對象、返貧致貧人口按個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的90% ( 即: 2026年度資助標(biāo)準(zhǔn)360元/人)給予定額資助繳費(fèi)。納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴(yán)重困難人口），在過渡期內(nèi)按照個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%( 即: 2026年度資助標(biāo)準(zhǔn)200元/人)給予定額資助；未納入監(jiān)測范圍的穩(wěn)定脫貧人口，不再享受資助參保政策。
具有多重特殊身份的參保群眾，資助參保按照就高不就低原則，參保對象直接差額繳費(fèi)享受參保補(bǔ)貼。繳費(fèi)后特殊身份發(fā)生變化的，以繳費(fèi)時提取的特殊身份為準(zhǔn)，已享受參保補(bǔ)貼金額不補(bǔ)、不退。參加職工醫(yī)保的，不享受參保補(bǔ)貼政策。跨省參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、未差額資助的，參保對象在身份認(rèn)定地醫(yī)保部門依申請獲得資助。
參保對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在進(jìn)入待遇期后，因參加職工醫(yī)保等各種原因?qū)е聟⒈顟B(tài)發(fā)生變化時，個人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)不予退費(fèi)。
（三）首次參保登記
首次在我縣參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，必須先進(jìn)行參保登記后方可繳費(fèi)。參保人員攜帶有效身份證件到縣、鄉(xiāng)政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保窗口進(jìn)行現(xiàn)場登記；或者在湖北政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、鄂匯辦APP、湖北醫(yī)療保障微信小程序“醫(yī)保服務(wù)專區(qū)”進(jìn)行線上登記。
新生兒參保登記。新生兒原則上在其父母任意一方參保地或新生兒本人戶籍所在地辦理參保登記，新生兒參保登記應(yīng)使用本人真實姓名或身份證明。新生兒出生后90天內(nèi)由監(jiān)護(hù)人按相關(guān)規(guī)定辦理參保登記，自出生之日起享受出生當(dāng)年醫(yī)保待遇；超過90天辦理登記的，從登記之日次月起享受醫(yī)保待遇。父母任意一方在我市參保的，免繳出生當(dāng)年參保費(fèi)用。
（四）繳費(fèi)方式：①可以由村組（社區(qū)）代收代繳；②可通過電子稅務(wù)局APP、鄂匯辦APP、鄂匯辦支付寶小程序繳費(fèi)；③可前往各辦稅服務(wù)大廳繳費(fèi)；④前往協(xié)作金融機(jī)構(gòu)(農(nóng)商銀行、建設(shè)銀行、工商銀行)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行繳費(fèi)；⑤可以通過自助辦稅機(jī)繳費(fèi)。
(五）參保激勵及約束
1.連續(xù)參保及零報銷激勵。
連續(xù)參保激勵：自2025年起連續(xù)繳費(fèi)（非補(bǔ)繳）滿4年，從第5年開始，大病保險年度報銷額度每年自動提高3000元，中斷參保則連續(xù)參保累計年限清零，累計額度保留。
“零”報銷激勵：參保人若當(dāng)年未發(fā)生醫(yī)保報銷記錄，次年大病保險報銷額度額外增加3000元，健康記錄可持續(xù)累積，發(fā)生大病保險報銷并使用獎勵額度則積累額度清零。
上述兩項激勵可疊加享受，符合條件的參保人每年最高可提升報銷額度6萬元，進(jìn)一步增強(qiáng)家庭健康風(fēng)險抵御能力。
2.中斷參保及待遇等待期約束。自2025年起，除特殊群體外，對未在集中征繳期內(nèi)參保或未連續(xù)參保的人員，參保后有3個月固定待遇等待期。未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動待遇等待期1個月。在待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保不予報銷。
二、基本醫(yī)保待遇
（一）門診統(tǒng)籌待遇。一個保險年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民參保人員在市域內(nèi)二級及以下門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按50%的比例報銷，最高支付限額為350元/人；超過年度支付限額的費(fèi)用，由個人自負(fù)。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院13元/日次，醫(yī)保基金支付9元；村衛(wèi)生室8元/日次，醫(yī)保基金支付7元)納入門診統(tǒng)籌限額支付范圍。
（二）高血壓、糖尿病門診“兩病”待遇。經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按診療規(guī)范確診并經(jīng)衛(wèi)健部門備案的高血壓、糖尿病（簡稱“兩病”）患者，一個保險年度內(nèi)，在二級以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診藥品費(fèi)用，不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)按50%比例支付，基本醫(yī)保基金最高支付限額分別為：高血壓400元/人年，糖尿病450元/人年（均含門診統(tǒng)籌）。
（三）門診慢特病待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病共37種，分為門診特殊疾病和門診慢性病。
門診特殊疾病待遇。包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨(dú)癥、生長激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃浴ｉT診特殊疾病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例為70%，年度最高支付限額為10萬元。
門診慢性病待遇。包括慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、冠心病、重癥肌無力、強(qiáng)直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化病、慢性骨髓炎、風(fēng)濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭，以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術(shù)后等疾病。門診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例不低于70%；按病種設(shè)置年度最高支付限額。
門診慢特病年度統(tǒng)籌基金最高支付限額僅限于當(dāng)年使用。年度內(nèi)新增門診慢特病病種統(tǒng)籌基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)按全年執(zhí)行。
參保人員患多個病種同時包括門診特殊疾病、門診慢性病的，門診特殊疾病累計按照我市基本醫(yī)療保險年度統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行；患一種門診慢性病的按該病種年度統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行，同時患有多個門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加統(tǒng)籌基金支付限額，原則上不超過其他一個病種統(tǒng)籌基金支付限額的50%。
（四）住院待遇。執(zhí)行全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保住院待遇
三、大病保險待遇。參保居民患者住院和特殊慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付后，政策范圍內(nèi)個人年度累計的醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險給予補(bǔ)償。
四、醫(yī)療救助待遇。參保對象被民政或農(nóng)業(yè)農(nóng)村（鄉(xiāng)村振興）部門認(rèn)定為一、二、三、四類醫(yī)療救助對象的，按規(guī)定享受資助參保和門診慢特病醫(yī)療救助、住院醫(yī)療救助、傾斜救助、依申請救助待遇。各類醫(yī)療救助對象根據(jù)相關(guān)規(guī)定實行動態(tài)管理。救助對象待遇終止時間為相關(guān)部門取消其特殊身份的月底。
醫(yī)療救助待遇標(biāo)準(zhǔn)一覽表
建立依申請救助機(jī)制。按照“先保險后救助”的原則，對已參保繳費(fèi)的因發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致家庭生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的群眾，經(jīng)鄉(xiāng)村振興、民政部門認(rèn)定為醫(yī)療救助對象后，依本人申請其身份確定前12個月內(nèi)發(fā)生住院、門診慢特病等政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后(剔除已享受醫(yī)療救助、民政部門臨時救助、慈善機(jī)構(gòu)救助、社會捐助和商業(yè)保險報銷等保障的醫(yī)療費(fèi)用)，累計在1萬元以上的部分按65%的比例由醫(yī)保部門給予一次性救助，救助限額為5萬元。
以上政策由縣醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。如上級政策調(diào)整，按新政策執(zhí)行。咨詢電話：0719-4230619或0719—4229717。
竹山縣醫(yī)療保障局
2026年1月6日
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