張 勇
在“看病難、看病貴”長期困擾百姓、新醫改已啟動多方求解之時, 今年3月1日，陜西神木縣率先推行“全民免費醫療”制度。被媒體稱為“開國內先河”。影響深遠的神木醫改方案試行兩個多月以來, 3月份為患者報銷醫療費960萬元，4月份報銷1270萬元,同時也遭遇到讓人意想不到的尷尬和困惑:“患者蜂擁而至、病床爆滿”、“重病患者排不上隊”、“病床成了稀缺資源”、“醫療體系疲憊不堪”、“面臨公眾道德風險”等等。神木的免費醫療可說是轟動全國，已經成為媒體網絡議論的熱門話題，對于全民免費醫療，眾說紛紜，褒貶不一，有的網友堅決贊揚支持神木執政者的魄力和做法，鼓勵神木執政者，你們大膽的往前走。有的網友則認為，神木領導者是政績觀在作秀，甚至沽名釣譽。還有一部分網友學者認為神木實行的免費醫療制度是烏托邦，是大躍進，將成為醫院和患者共同想吃的“唐僧肉”，會虎頭蛇尾，或曇花一現。筆者更贊揚的是神木領導者執政理念轉變,沒把公共財政投入到基礎建設上如飛機場等項目,而是投入到民生領域。因此神木的“全民免費醫療”是一面鏡子，一個里程碑。
筆者認為神木醫改大方向是正確的，是符合國家的政策和發展方向的，就是要發展公益性的醫療衛生，最大限度的減輕公民的醫療負擔，完全達到全民醫保的整體水平，與世界實行免費醫療的國家接軌。這也完全符合公共財政取之于民、用之于民的原則，更符合以人為本、讓全體人民共享改革發展成果的執政理念，因此說天時地利人和都具備實行這一政策出發點是無可辯駁的，大方向是完全正確的。該縣的財政經濟實力雄厚是試行這一制度的直接動力和重要保證。(陜西省神木縣地處“神府-東勝”煤田腹地、煤炭資源豐富,外號”中國的伊拉克”, 縣域經濟十分發達，位居陜西省第1位、西部第5位、全國第92位。神木縣的發展目標是，2020年進入全國十強，地區生產總值達到1萬億元。當然任何新生事物，不可能是十全十美，總會存在和出現一些問題，但我們要分清主流和非主流，主要矛盾和次要矛盾，本質和表象的問題。實踐證明，神木的這項決策和做法主流是為民利民惠民。筆者認為在具體實施過程中更要認清幾對矛盾：
（一）全民免費醫療基金的有限性和人們對健康需求的無止境性之間的矛盾。此次試行全民免費醫療基金來源于在職公務人員、城鎮居民繳納的醫保費用，參合農民繳納的合作醫療基金，社會募捐的資金，和縣財政補助資金約1.5億，總額雖大，是有限的。但隨著我國改革開放三十年來，人們的經濟收入和物質生活水平有了很大的提高，對于健康的需求也越來越高，況且不同經濟水平和文化水平的群體對健康的需求也是千差萬別的，有低水平的，也有高端的，無具體指標衡量，也是無止境的。從經濟學的角度來看，每個人都希望盡可能的擁有稀缺資源，以最大化地滿足各自的需求。資源是有限的，而需求是無限的，如果不采取有效措施約束需求，就會出現“公地悲劇”。在以“稀缺”為特征的社會里，市場機制是最合理的資源配置手段。因此新醫改方案提出：公共衛生服務主要通過政府籌資，向城鄉居民均等提供；基本醫療服務由政府、社會和個人分擔；特需醫療服務由個人直接支付或通過商業保險支付。
（二）當前體制下醫療機構的逐利性和全民免費醫療作為公共產品的公益性、公正性之間的矛盾。在市場體制下，過去由于政府對醫療衛生的財政投入不足，醫療機構為了自身的發展，改善房屋設施，購買設備、工資發放、人才培養等軟硬件建設都需要相當的資金，就使得醫療機構在診療過程中從藥品、檢查、治療等項目上做文章，片面追求利益，并且有利益最大化趨勢。也就出現了“以藥養醫”、“過度使用大型設備檢查”、“濫用高檔抗生素”、“增加治療項目”等病態現象。今年中央政府增加了財政投入，但是大部分投給的是需方，供方必須通過提供醫療服務來獲得相應報酬，因此短時間內醫療機構的逐利性仍然存在。
（三）醫療費用支出無限趨高性和全民免費醫療基金有限性之間的矛盾。醫療費用支出趨高的沖動，來源于患者，也來源于醫生，更來源于現行的體制和制度。有主觀因素，也有客觀因素。1.藥品、醫用高質耗材生產供應流通體制和價格監管體系失調，導致“藥價虛高”，成為全民免費醫療填補的“黑洞”。同一藥品的商品名稱琳瑯滿目；同一藥品劑型繁多，有膠囊劑、片劑、顆粒劑、滴丸、其中又有緩釋劑，軟膠囊、泡騰片等，注射劑中有普通水針、溶媒結晶、粉針等；同一藥品的包裝劑量各異，如頭孢噻肟鈉有0.5G/支、1.0G/支、2.0G/支3.0G/支、4.0G/支不等；同一藥品的生產廠家眾多且來源不同，有原裝進口的，有原料進口國內分裝的，有大廠生產的，也有小廠生產的；同一藥品的價格高低不等，這些藥品情況就連臨床醫師也搞不清楚。藥品作為一種特殊的商品，在流通中目前使用的是最高限價，流通環節多，生產地和使用地價格信息極不對稱，同時實施的藥品招標體制也存在弊端，沒有代表患者的需方和政府出資方的中介組織參與，業內人士普遍認為招標的藥品要比沒招標的藥品貴的多，于是就有了“藥品回扣”這種現象。2、科學技術的革新帶來的高、精、尖治療方法、檢驗手段和新特藥的應用，全民免費醫療將會為信息極不對稱而又盲目需求處于弱勢的患者“買單”。隨著科學技術的發展，特別是無創微創手術的應用（如腔鏡技術，介入治療、疝的網片修補等），的確減輕了患者痛苦，縮短了病程，靈敏度極高而又痛苦少的高端檢查設備，淘汰更新換代很快，（如胃鏡有纖維胃鏡、電子胃鏡、無痛電子胃鏡、膠囊內鏡、CT分16、24、32排及螺旋CT、核磁共振分1.5T、3.0T）為明確診斷提供確鑿證據的同時也增加了醫療費用。而這些技術往往掌握在少數醫院和醫生手中，具有壟斷性，所消耗的高質耗材多數價格昂貴，缺少競爭和透明，必定產生腐敗。3.條塊分割的監管部門缺乏積極協調與監管形成的“真空”，成為醫療費用趨高的“溫床”。衛生部門應加強醫護人員的醫德醫風教育，嚴格執行《抗生素使用原則》、《處方管理辦法》等相關法律法規，規范用藥，及時扭轉“濫用抗生素及大型檢查”的局面。醫療機構的醫務處和質控科室加強培訓和質量控制，使各項具體工作落到實處。藥監部門嚴格執法，確保安全用藥，動態觀察不良跡象。物價部門應經常深入一線科室，查處“重復收費、分解收費、超收費、巧立名目收費”的違規現象。各部門積極協調，形成網狀監管的態勢，才能做到“合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費”。4、醫院的發展規模失控、效益分配體制和《醫療事故處理條例》的舉證倒置，成為醫療費用趨高的保護傘。現階段沒有醫院發展規模的具體標準，市里的三甲級醫院 向省級三甲醫院規模發展，縣的二甲醫院向市的三甲醫院規模發展，鄉鎮醫院向縣級醫院發展，只注重業務發展，忽視了公共衛生的建設和承載能力，必然造成醫療資源浪費和醫療費用的趨高。《醫療事故處理條列》頒布后，醫師為了提供證據保護自己，盡可能檢查，加之效益分配體制，就會助長過度醫療。
(四)公平與效益的矛盾。 關于公平與效率的關系，一種觀點：公平與效率是一對矛盾。公平多，效率就差；效率高，公平就差。另一種觀點認為：公平與效率并不總是對立和矛盾。認為公平與效率是矛盾的觀念，大概起源于古典經濟學者。公平指的是規則的公平，資本的公平，結果的公平。從生產與分配的層面看，公平更多從屬于分配范疇，而效率更多取決于生產范疇，所以，公平與效率的關系，也反映在生產與分配的關系之中，生產與分配也是一對互動關系；從時間的短期與長期層面看，公平與效率都有一個短期與長期的關系問題； 從空間點與面的層面看，公平與效率都有一個點與面的關系問題;從不同的價值基礎層面看，公平與效率都面臨一個價值基礎如何選擇的問題。是選擇主觀價值基礎，還是選擇客觀價值基礎，得到的結論是不同的。從歷史長期發展看，效率與公平趨向統一,市場經濟條件下兩者既統一又矛盾。黨的十六屆六中全會通過的《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》，標志著黨中央把推進社會公平、構建和諧社會問題，擺到前所未有的高度來認識和把握。這是我黨根據我國經濟、社會發展的客觀規律和不同時期、階段的主要矛盾，審時度勢做出的重大戰略思想轉變，預示著我們黨的經濟社會發展的指導思想，將從“效率優先、兼顧公平”過渡到“效率、公平統籌兼顧”階段。正確處理和把握好公平與效率之間的關系,指導神木”全民免費醫療”,避免醫療資源浪費和效益低下.
針對上述矛盾，筆者結合自己工作實際提出以下建議：
（一） 將“全民免費”轉移到“全民醫保”、“公益醫療”的思路上，適時引入第三方的管理模式。所謂的全民免費醫療，應該是財政全部執掌，居民看病不用掏錢或參加任何保險，相比神木的醫改方案，在覆蓋人群上必須是本縣戶籍人口中參加各種保險的人群，未惠及全民，住院核銷根據不同級別的醫院設置不同的起伏線，同時目錄外藥品也不納入核銷。實際上神木實施的是“門診醫療卡+大病住院核銷”的模式（“全民免費醫療”這種說法不夠準確），這種模式最大的缺陷就是小病大養，醫療資源浪費，加之全民免費的誤導，容易催生沾便宜的心理，加劇病床爆滿的場面。因此要轉變成“門診統籌+大病住院核銷”的模式，把應該在門診治療的住院病人分流出來,建立“普通門診統籌和慢病門診統籌”制度，制定相應的具體可操作的細則，（如上海嘉定區的醫療保障體制），同時糾正對外宣傳口徑。
（二）整合資源，理順管理體制，與醫療救助體制實施無縫對接，建立真正意義上的城鄉一體化的醫療保障體系。《神木縣全民免費醫療實施辦法試行》中可看出，神木免費醫療的城鄉統籌的一體化，將城鄉居民統一納入到單一醫療保障體系中，但只是在報銷比例等制度上的統一。在康復委及下設康復辦的領導下，醫保辦和合療辦對不同群體的醫療進行管理，和現行多數縣市一樣，“三條腿走路”的模式，即農民參加新型農村合作醫療來保障，城市居民參加居民醫保來保障，在職職工參加醫保來保障，醫保辦在人力資源勞動保障部門，合療辦在衛生部門。因此筆者認為神木應該可以把醫保辦和合療辦進行合并，成立一個新的管理部門，來具體實施管理。管理人員應具備有物價管理知識的、財務知識的、計算機操作知識的、醫療專科知識等專長，必要時可以到高等醫學院校引進醫療保險系的人才。同時和民政部門的大病救助制度、殘聯的特殊人群優撫政策、慈善基金會的具體項目進行無縫銜接，確保患大病（連省級起伏線3000元也交不起的患者）中的弱勢群體病能所醫。
（三） 完善制度，有力約束醫患雙方，共同營造良好環境，確保該項制度健康、全面協調可持續發展。1.在確定定點醫療機時應遵循便民利民、技術與功能合理、機構屬性平等的原則，努力營造醫療市場的平等、有序競爭的氛圍，讓患者自主選擇醫療機構，維護患者合法權益。引入競爭機制，促進定點醫療機構自覺改善就醫環境與功能，以更優質的服務質量、更良好的服務態度、更低廉的價格來贏得患者的信賴。（而神木把有些醫療機構排除在定點之外）2.以縣為單位，組織有關專家、供需雙方代表、制藥企業及經營配送企業、監管部門，進行真正的藥品及醫用耗材的公平、公正、公開招投標制度，減少流通中間環節，從源頭上控制醫藥費用不合理增長。3制定各種疾病的出入院標準和診療常規，并嚴格執行查房制度，杜絕小病大養的現象。特別是慢性病的診療標準，不能一概而論，應該具體，神木對惡性腫瘤等疾病的后續進行的營養治療，也納入報銷，且封頂線設為30萬，值得肯定。但不加以細化和規范，很容易浪費醫療資源。如常用的氨基酸注射液種類繁多，價格各異，每瓶幾元到上百元，沒有具體的可操作規范，就會造成極大浪費。4.推行”臨床路徑管理”,實行特殊病種集中救治,有效緩沖患者的信息不對稱,降低醫療費用支出。 竹山縣先心病風心病的患者較多，2007年竹山縣合管辦與東汽總醫院聯合開展先心病風心病的聯合救助活動，采取患者自湊一點，合管辦墊付該報銷部分，醫院減免一部分，使一百余名先心、風心病人通過此活動走上健康之路。這次活動中,單一的瓣膜缺損實行10000元封頂,比以往患者單個到其他醫療機構就醫總費用節省兩萬余,不但減少了總費用支出,也減少了患者和基金的支出,從此看出治療任何疾病的醫療費用是有彈性的,通過一些有效措施可以控制到合理狀態的。5.實行醫療機構收支兩條線，有效阻斷效益分配體制帶來的弊端。6.改革醫療費補償的支付方式，與相應監管策略有機結合，加強醫療費用審核，并對違規費用進行審扣。支付方式通過經濟承擔者的轉換，影響定點醫療機構服務的行為，從而影響服務成本控制和服務質量。神木“免費醫療醫療”使用的是單一按項目收費，應建立“混合型支付方式”。積極推行單病種付費制度（陜西戶縣已有100余種疾病納入單病種費用控制），結合日均藥品費用、例均費用、目錄外用藥率、大型檢查陽性率等指標進行有效控制。7.加強鄉鎮衛生院的基礎建設和人才培養，積極推進三級網絡建設和雙向轉診制度，有條件的實施縣級醫院“托管”鄉鎮衛生院的模式，營造“小病不出村，大病不出鄉，疑難重癥才到縣級醫院”的目標。8.注重公共衛生建設，特別是與預防接種、健康教育、建立居民健康檔案、定時定點的有針對不同人群實施健康體檢等工作緊密聯系起來，減少“疫情”和突發公共衛生事件的發生。增強公民的健康意識，做到無病早防，有病早治，從源頭上減少發病率，從而降低醫療費用支出。9.積極推進網絡建設，逐步實施網絡結算、網上轉診、適時行使網上監控和網上審核工作，發現問題及時糾正。10.嚴格執行公示制度、通報制度、對定點醫療機構定期考核制度和回訪制度。對每月的核銷費用定期在縣、鄉、村公示，充分發揮公示欄的宣傳和監督作用。對每月醫療費用定期進行通報，促進不規范行為的整改。對特殊患者進行實地回訪或電話回訪，解答他們診療過程中的疑問。通過這些制度和措施的有力實施，確保基金的公正、公開、安全的使用，從而促進醫療制度健康可持續發展。
（四）健全監督體制，暢通渠道，制定獎懲制度，嚴肅查處不規范行為和違紀違法行為，為該項制度健康運行提供堅實的保障。康復委和監督委員會應組織審計、物價、監察、財政等部門定期和不定期深入一線對相關單位進行走訪，及時發現問題，嚴肅處理。
我深信神木的醫改政策，有領導層的足夠重視，有雄厚財力的強大支持，有民心民意的熱烈擁護，有管理措施的執行到位，一定能夠成功! （作者系縣合管辦干部）
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