張 勇
新農合制度試點伊始，為了調動農民參合的積極性，全國各地大多實行了“家庭賬戶+住院統籌”的補償模式。這種模式突出了“保大病”的保障理念，照顧到了患急危重病而住院的農民，有效地緩解了參合農民看病難看病貴,因而推廣迅速。筆者在實際運行實踐過程中發現，以家庭賬戶方式使用門診基金存在一些無法避免的弊端。
（一）不能正確引導參合農民有病早治、及時就醫；按照這一補償模式，只有農民生病住院后才能得到補償，看門診如果使用門診家庭賬戶的錢，人均不過幾元至十幾元，并且沒有其他補償，這無疑影響了農民看小病。此外，由于許多地方把農民的個人繳費全部或大部分劃入家庭賬戶，農民認為看病仍然是花自己的錢，相當多地表現出“節約”的意愿，碰到小病依然是拖延不去治療。
（二）不能充分發揮門診基金效用，導致門診基金沉淀過多，利用率和受益面降低。 江西省衛生廳曾做過統計，2003年至2007年，該省參合農民的門診家庭賬戶一半以上的錢都沒有用出去。我縣2006年門診基金達225.94萬元，當年門診就醫核銷102.97萬元；2007年門診基金達267.62萬元，當年門診就醫核銷131.32萬元 ；2008年門診基金達291.42萬元，當年門診就醫核銷142.50萬元。2006年至2008年門診基金累計節余408.19萬元。與此同時，根據復旦大學公共衛生學院教授胡善聯的統計，在所調查的2206萬參合農民中，2007年通過住院統籌受益的農民僅占4.43%。“絕大多數參合農民得不到補償，會影響他們參合的積極性，進而危及農村合作醫療制度的鞏固。”胡善聯說，這也是促使大病統籌與門診統籌相結合試點開展的重要原因之一。
（三）不能有效激勵村衛生室積極參與新農合工作。根據調查，參合農民看門診57.64%在村衛生室，37.76%在鄉鎮衛生院，合起來有超過95%的農民在鄉、村兩級醫療機構接受門診服務。家庭門診帳戶在村衛生室消費時，會出現村醫責任心不強，造成基金流失的現象，比如忘記在合療證上下賬，銷售非醫藥物品等。同時在村衛生室一體化管理過程中，只注重統一藥品購銷，門診基金撥付到鄉鎮定點醫療機構后不能及時劃撥到村衛生室，因此挫傷了村醫的積極性。
（四）助長定點醫療機構不規范行為發生。2009年來，隨著中央和地方各級財政對新農合補助的提高，各縣市調整了補償方案，適當降低了起伏線，提高了補償比例。一方面參合患者對新農合政策的非理性理解和就醫行為的“釋放”，另一方面醫療機構受利益的誘惑，隨意放寬入院指征，空掛床位治療的行為時有發生。有的縣市住院率高達7—9%，大大超過3—5%的全國平均水平，顯然和補償模式安排失當有關。
復旦大學就業與社會保障研究中心封進副教授主持的一項最新研究指出：相對于自我治療，人們更加愿意選擇門診而不是住院，這是因為住院所包括的間接費用也不可忽視。該研究對不同補償方案的模擬表明，僅僅補償住院費用并不能減輕平均的醫療負擔，政府補貼相同的情況下，門診和住院都補償的模式效果更好。參與新農合制度研究的專家認為，用于保障門診補償的家庭賬戶逐漸淡出是大勢所趨，必向“門診統籌+住院統籌”模式轉型，目前我國有30%的縣市已經實施門診統籌。
新農合門診統籌是指新農合基金中按一定比例提取資金，用于參合農民在規定的定點醫療機構在門診看病產生的符合補償范圍的費用，按照一定比例進行補償的制度。是以鄉村兩級醫療機構的門診服務為主體，以滿足農民常見病、多發病的診治為需求，目的是引導病人就近就醫，有病早治，減少住院，擴大新農合受益面。
推行門診統籌，探索支付方式改革是深入推進新農合，貫徹落實十七屆及其三中全會精神，踐行科學發展觀，促進農村體制改革，實現人人享有較高質量的免費公共衛生服務和安全有效、方便價廉的基本醫療衛生服務的重大舉措，是新農合制度在新的起點上平穩、健康、可持續發展，是2009年新農合工作的重點。
衛生部農衛司有關負責人表示，目前各試點地區門診統籌基金運行正常。據了解，湖北省公安縣建立了鄉村兩級醫療機構總額費用控制和風險共擔機制，縣級新農合經辦機構向鄉鎮派駐監督員，強化現場監督；實行門診處方額度控制，明確村級服務項目，確保門診統籌工作順利實施。云南省祿豐縣探索以鄉鎮為單位實行總額預付、超支自負、結余留用的門診費用支付方式，調動了醫療機構主動控制費用的積極性，降低了基金運行風險。
（作者系縣新型農村合作醫療管理辦公室干部）
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